各县（市）区人民政府，市政府各部门，市直各单位，各园（景）区管委会：
经市政府同意,现将《朝阳市建档立卡贫困人口医疗补充保险实施方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
朝阳市人民政府办公室
2019年8月1日
朝阳市建档立卡贫困人口医疗
补充保险实施方案
根据省委办公厅、省政府办公厅印发的《辽宁省建档立卡贫困人口医疗保障实施方案》（辽委办发〔2019〕22号），我市由市扶贫办牵头，中国人保健康朝阳中心支公司（以下简称朝阳人保健康）承办，市卫生健康委、医疗保障局按职责分工负责，在全市实施建档立卡贫困人口医疗补充保险。为做好本工作，现结合我市实际，制定以下实施方案。
一、总体要求
按照省委、省政府两办文件精神在全市范围内实施建档立卡贫困人口医疗补充保险，从住院药费报销、门诊药费报销、慢性病发药三个方面，进一步减轻建档立卡贫困人口药费个人负担。
二、实施对象时间
医疗补充保险被保险人为我市健康扶贫对象中的建档立卡贫困人口，执行时间为2018年至2020年。
三、个人报销限额
医疗补充保险通过住院药费报销、门诊药费报销、慢性病发药三个方面，累计个人年度赔付封顶线为1.5万元。
四、资金额度保障
医疗补充保险资金列入省财政预算，朝阳市建档立卡医疗补充保险赔付率达到85%时，由省扶贫办根据全省赔付进度统一进行资金协调。
五、重点措施
（一）实施住院药费报销。
市医保局负责本项工作。在健康扶贫定点医院住院，经基本医保、大病保险、医疗救助“三重”报销之后对个人负担的药费实施医疗补充保险，起付线700元，报销比例80%。医疗补充保险报销后，个人负担的医药费按我市健康扶贫救治政策报销。
理赔流程：
——月结算，朝阳人保健康依据报表每月以住院人次为单位核算医疗补充保险支付额并向当地健康扶贫定点医院支付资金。
——年末结算，朝阳人保健康依据年度报表以住院人头为单位核算并分摊医疗补充保险年度支付额，与当地健康扶贫定点医院年终结算。
理赔要件：
当地健康扶贫定点医院每月向朝阳人保健康、市医疗保障局报送《朝阳市建档立卡贫困人口医疗补充保险定点医院月报表》（加盖财务章），纸质报表和电子文档各1份。
（二）实施门诊药费报销。
市卫生健康委负责本项工作。建档立卡贫困人口个人负担符合规定的门诊药费，设起付线1500元，报销比例80%。符合规定的门诊药费是指在我市健康扶贫定点医院及域外三甲医院发生的门诊药费，并符合以下两个条件：1、在我市实施健康扶贫政策以来，建档立卡贫困人口经基本医保、大病保险、医疗救助“三重”住院报销之后发生的门诊费用；2、在我市实施健康扶贫政策以来，在域外医院经过基本医保、大病保险“二重”住院报销之后发生的门诊费用。被保险人在上个年度达到医疗补充保险报销门诊标准的，下一个年度可直接启动医疗补充保险门诊药费报销政策。报销门诊药费病种见附表。
理赔流程：
——由卫生健康部门组织村医收集理赔要件汇总至各县（市）区卫生健康部门，朝阳人保健康服务人员与之对接，并建立资料交接流程与档案归集管理。
——由被保险人自行提供理赔要件至人保健康各县（市）区服务网点。
理赔要件：
1.理赔服务申请书
2.被保险人身份证、银行卡的复印件，如遇特殊情况本人无法提供银行卡的，可提供由区、市两级经过扶贫部门证明关系的代办人员身份证复印件及银行卡复印件。
3.被保险人死亡的，需额外提供死亡证明、户籍注销证明、受益人关系证明、受益人身份证、保险赔款权益转让书。
4.县级及县级以上健康扶贫定点医疗机构门诊病历、处方，门诊药费收据原件，基本医保报销凭证原件，大、慢病证明复印件，域外就医转诊手续，不能提供原件的应提供复印件并加盖留存单位印章。
（三）试行慢性病送药。
市卫生健康委负责本项工作。向建档立卡贫困人口高血压、糖尿病患者免费提供国家基本药物，药费的80%由医疗补充保险资金支付，20%部分各县（市）从2018年省财政拨付的支持深度贫困县5000万元资金中解决、两区由市和区财政共同解决。每服务1个患者给予送药的村医每年适当的工作经费，经高血压、糖尿病规范管理考核后根据考核结果支付，资金由各地从基本公共卫生服务家庭医生签约服务费中解决。原朝阳市卫生和计划生育委员会印发的《关于向免费为贫困人口发放基本药物的村卫生室支付一般诊疗费的通知》（朝卫办发﹝2018﹞295号）文件废止。
理赔流程：
——村医负责将本村建档立卡贫困人口高血压、糖尿病患者进行摸底调查，将患者人数、患者基本信息、用药品种、用药数量推送至承担发药任务的乡镇卫生院，乡镇卫生院对数据统一整理汇总后报至朝阳人保健康。
——朝阳人保健康根据患者人数、用药品种、用药数量按季度在辽宁省药品采购平台上集中采购国家基本药物。
——朝阳人保健康委托药品集中配送单位将药品送至各县（市）区承担发药任务的乡镇卫生院，乡镇卫生院分发到承担家庭医生签约服务的村医，由村医将药品发至贫困户手中并做好登记。
理赔要件：
各县（市）区需提供辖区高血压、糖尿病患者名单、基本信息、村医处方、药品发放台账及发药汇总表。
六、工作保障
（一）建立沟通协调机制。市扶贫办、卫生健康委、医疗保障局、朝阳人保健康互通信息，及时向市政府、向省扶贫办报告运行中出现的情况，解决医疗补充保险政策执行过程中存在的问题，确保建档立卡贫困人口受益。
（二）建立报表制度。朝阳人保健康按月报送实施进度，及时准确反映政策执行的进展情况，做好形势和动态分析，为市委市政府提供决策。
（三）加强培训督导。对医疗机构及基层工作人员进行培训，使其掌握政策，办好业务。市财政部门负责督查、协调慢性病送药所需地方财政资金到位情况，相关部门深入基层掌握医疗补充保险落实情况，稳妥推进政策落地。
附件：门诊药费报销45种疾病分类
附件：
门诊药费报销45种疾病分类
慢病包括：1.慢性阻塞性肺气肿 2.尘肺3.风湿性心脏病4.心肌病5.肾炎6.肾病综合症7.脑血管病8.老年痴呆9.帕金森病10.糖尿病11.类风湿性关节炎12.关节病(髖、膝)13.强直性脊柱炎14.白血病15.神经系统肿瘤16.食道癌17.肺癌18.胃癌19.肝癌20胰腺癌21.结直肠癌22.宫颈癌23.卵巢癌24.乳腺癌25.甲状腺癌26.淋巴瘤27.膀胱癌28.肾癌29.重型精神疾病
大病、特病包括：1.先天性心脏病2.急性心肌梗塞3.肝硬化4.终末期肾病5.儿童苯丙酮尿症6.血友病7.地中海贫血8.老年性白内障9.先天性唇腭裂10.青光眼11.肺结核病12.艾滋病13.肝炎14.包虫病15.血吸虫病16.系统性红斑狼疮