各县（市）区人民政府，市政府各部门，市直各单位：

经市政府同意，现将《朝阳市“十四五”医疗保障规划》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。

               朝阳市人民政府办公室

           2022年5月13日

（此件公开发布）  

朝阳市“十四五”医疗保障规划

为推动全市医疗保障事业高质量发展，助力健康朝阳建设，按国家、省、市关于深化医疗保障制度改革的意见和若干措施要求，根据《“十四五”全民医疗保障规划》《辽宁省“十四五”医疗保障规划》《朝阳市国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》，结合朝阳实际，制定本规划。

第一章  指导思想和主要目标

第一节  发展基础

“十三五”期间，医疗保障部门组建，在市委、市政府的正确领导下，在省医疗保障局的指导和帮助下，市县两级医疗保障部门通过完善医保待遇政策、扎实推进市级统筹、强化基金监管、深化支付方式改革、推进医药服务供给侧结构性改革、做实贫困人口医疗保障等一系列举措，全面完成“十三五”时期各项民生保障任务，参保人员待遇水平逐步完善，医保基金安全可持续运行，医疗、医保、医药协调发展，为“十四五”时期医疗保障事业高质量发展奠定了坚实基础。

——完善医疗保障制度。整合城乡居民医疗保险，全面实施统一的城乡居民基本医保和大病保险制度，职工基本医疗保险与生育保险合并实施，医疗救助实现城乡全覆盖，建档立卡贫困人口等困难群体实现应保尽保、待遇托底保障，积极助力脱贫攻坚。

——深化支付方式改革。推行按病种付费为主的支付方式，按病种付费数量达到656种，增强医保对医疗机构发展的激励约束作用。

——推进医药服务供给侧结构性改革。规范医疗服务价格项目管理，取消公立医疗机构药品、耗材加成，破除“以药补医”机制，有效减轻了患者就医负担。全面落实药品和医用耗材集中带量采购，药品和耗材价格大幅度降低，医保基金支出明显减少、群众负担明显减轻。

——强化医保基金监管。坚持“零容忍”的高压态势，深入开展打击欺诈骗保系列专项行动，共挽回医保基金损失7294万元。

——完善医保经办服务体系。推进医保事务“一网通办”，在全省医保部门中率先提出自建系统与一体化平台对接需求，8个事项全部完成对接。异地就医报销流程实现“六统一”“两精简”。

——助力疫情防控。将国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》里涉及的治疗用医疗服务项目和药品，全部按甲类临时纳入医保基金支付范围，确保患者不因费用问题影响就医；为医疗机构预付1900万元专项周转金、开通药品集中采购绿色通道，确保医疗机构不因费用问题影响救治。阶段性减征企业职工医疗保险基金9138万元，惠及企业5720户。

第二节  发展机遇与挑战

“十四五”时期是我国全面建成小康社会的巩固期，也是实现医疗保障事业高质量发展的关键期，机遇和挑战并存。

发展机遇。人民群众对美好生活的向往激发了多层次、多样化的健康需求，为医疗保障事业发展创造了更为广阔的空间；市委、市政府落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的安排部署为医疗保障工作提供了政策支撑。医疗保障机构的组建和职能整合，为实现医保治理体系和治理能力现代化提供了有力的组织保障；推进新时代朝阳全面振兴全方位振兴，为深化医疗保障制度改革、加快建立多层次医疗保障体系奠定了坚实的经济基础和社会基础。

面临挑战。朝阳是农业大市，农村参保人口占全部参保人数的80%，农村人口流出逐年增加，城乡居民参保人数逐年下降，对实现应保尽保是一个挑战。巩固健康扶贫成果、积极助力乡村振兴，坚决防止因病致贫、因病返贫任务艰巨。医疗保障工作涉及利益主体多，管理链条长，不合理收费、过度医疗、虚假就医等违法违规问题屡禁不止，基金监管形势复杂、难度加大。多层次医疗保障体系发展不充分，信息化和标准化建设有待提升，服务模式和管理方式还不够科学高效，这些问题都在一定程度上制约了医疗保障事业的高质量发展。

第三节  指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，弘扬伟大建党精神，按照国家、省、市保障和改善民生总体要求，坚定不移贯彻新发展理念，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过深化改革、统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，充分发挥医保基金战略性购买作用，促进“三医联动”和健康朝阳行动实施，努力为服务对象提供全方位全周期的医疗保障，实现医疗保障事业更高质量、更有效率、更加公平、更可持续的发展目标，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

第四节  基本原则

坚持党的全面领导原则，不断完善中国特色医疗保障制度；坚持以人民健康为中心原则，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障；坚持保障基本、更可持续原则，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险；坚持系统集成、协同高效原则，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制；坚持精细管理、优质服务原则，深入推进医保领域“放管服”改革，优化医保营商环境；坚持共享共治、多方参与原则，形成政府、市场、社会协同保障的格局。

第五节  发展目标

到2025年，待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管、医保经办服务等医疗保障制度改革重点任务基本完成，政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

——人人享有医疗保障的目标基本实现，基本医疗保险覆盖城乡95%以上人口，基金收支结构持续优化，基金中长期风险预警和防控机制进一步健全。

——完善公平适度的待遇保障机制，科学合理确定待遇水平，防止过度保障和保障不足。

——医疗救助托底功能进一步增强，建立防止因病致贫、因病返贫机制，积极助力乡村振兴。

——积极应对人口老龄化，推动建立满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度。

——医疗保障和医药服务高质量协同发展, 医保支付机制更加管用高效，区域点数法总额预算和按病种分值付费全面实施，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度。

——医保基金监管制度体系和执法体系更加完善，全领域、全流程的基金安全防控机制和监管格局基本形成。

——医疗保障信息化水平显著提升，医保信息平台全面建成，“互联网+医疗健康”医保服务不断完善，医保大数据和智能监控全面应用，医保电子凭证普遍推广，就医结算更加便捷。

——服务能力建设持续加强，优化经办流程和服务标准，推进医保规范化、标准化建设，公共服务的便捷性和可及性进一步增强。

专栏1“十四五”时期主要指标与预期目标

注：①指“十四五”期间基本医疗保险参保率稳定在95%以上。

②指住院费用跨省直接结算人次占全部住院跨省异地就医人次的比例。

第二章  构建多层次医疗保障制度体系

第一节  推进全民依法参保

稳步推进全民依法参加基本医疗保险，不断完善筹资缴费政策，提升参保缴费服务水平，扩大参保覆盖面，为全民享有公平可及的基本医疗保障奠定坚实基础。

进一步完善参保缴费政策。职工和城乡居民依法参加基本医疗保险，实行分类保障。用人单位从业人员随单位参加职工医疗保险；除职工医保应参保人员以外的城乡居民参加城乡居民医疗保险；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可根据自身实际选择参加职工医保或城乡居民医保。逐步完善医保关系跨地区、跨制度转移接续政策，职工医保退休人员享受待遇所需的缴费年限政策与全省相衔接，取消职工医保风险调剂金政策，促进国有企业退休人员社会化管理。完善灵活就业人员参保缴费方式，落实困难群众资助参保政策。

巩固提高参保覆盖率。根据各地常住人口、户籍人口、就业人口、城镇化率等指标，合理确定年度参保扩面目标，全市基本医疗保险参保率稳定在95%以上。职工医疗保险逐步实现以本地区劳动就业人口作为参保扩面对象，城乡居民医疗保险逐步实现以本地区非就业居民为参保扩面对象，全面落实持居住证参保政策，引导非本地户籍常住人口在居住地参保。以灵活就业人员、新业态从业人员、农民工、生活困难人员等群体为重点，促进稳定参保。建立健全与公安、民政、卫生健康、市场监管、税务、教育、人社、乡村振兴等部门的数据共享交换机制，加强部门数据比对，加快实现参保信息互联互通、动态更新、实时查询，加强参保人员信息比对，核实停保、断保人员情况，有序清理重复参保，全面提升参保信息质量。

提升参保缴费服务水平。强化以参保人为核心的服务理念，提高征收效率。压实县（市）区政府及乡镇（街、场）在参保征缴中的责任。加强医疗保障、税务部门和商业银行等“线上+线下”合作，推广应用移动端、在线平台等多样化缴费渠道，提高参保服务便利性，促进应保尽保。

第二节  构建稳健可持续的基本医疗保障筹资运行机制

逐步健全多元筹资机制，提高统筹层次，加强基金运行管理和风险预警，为医疗保障制度可持续发展提供保证。

健全多元均衡的筹资机制。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任，完善动态调整机制，使基金收入规模与经济规模更加适应。职工医保由用人单位和个人共同缴费，根据我市经济社会发展和基金承受能力等情况，动态调整缴费基数和费率，不断优化职工医保基金中统筹基金和个人账户结构，提高统筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重。居民医保实行个人缴费和财政补助相结合，研究建立居民医保筹资水平与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构。加大财政对医疗救助的投入，拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠等多渠道筹资。

防控基金运行风险。开展基金中长期精算分析，合理调控医保基金收支结构，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，基金支出规模与经济发展水平、群众基本医疗需求相适应。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，强化绩效监控、评价和结果运用。健全基金运行风险评估和监测预警机制，加快完善与我市实际相适应的待遇调整机制，统筹基金累计结余可支付月数控制在合理水平。统筹运用筹资、待遇等政策杠杆，积极应对人口老龄化挑战，及时有效化解职工医保基金运行风险。

做实基金市级统筹。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，做实基本医疗保险市级统筹，向省级统筹过渡。全面推进市级以下医疗保障部门垂直管理。

第三节  完善公平适度的待遇保障机制

坚持尽力而为、量力而行，全面落实国家医疗保障待遇清单制度，科学合理确定医疗保障待遇水平，防止过度保障和保障不足，增强医保保障功能，切实减轻群众就医负担。

巩固住院保障水平。发挥基本医疗保险的主体保障功能，完善居民大病保险、职工大额医疗费用补助政策，合理确定起付线、支付比例、年度支付限额等待遇标准，稳步提高住院待遇水平和重特大疾病保障能力，职工和城乡居民医保政策范围内住院费用综合报销比例分别达到80%和70%。完善职工大额医疗费用补助政策，政策范围内支付比例不低于75%，封顶线达到45万元，逐步取消封顶线。规范城乡居民医保住院支付政策，稳步提高住院及转诊支付比例，个人卫生支出占卫生总费用的比例不高于27%。

提高门诊保障能力。建立职工医保普通门诊医疗费用统筹保障机制并覆盖职工医保全体参保人员，在职职工支付比例达到50%以上，退休职工达到60%以上。完善城乡居民医保门诊保障政策，逐步提高普通门诊统筹最高支付限额，全面落实高血压、糖尿病等门诊用药保障政策。规范职工医保与城乡居民医保门诊慢特病政策，提高门诊慢特病保障能力和待遇水平，逐步实现病种范围、认定标准、保障模式向全省统一标准迈进。

规范医疗救助制度。与乡村振兴战略有效衔接，建立防止因病致贫返贫长效机制，建立救助对象及时精准识别机制，加强部门协同，做好各类困难群众身份信息共享，及时将符合条件的困难群众纳入医疗救助范围，对不同救助对象实施分层分类救助。对民政、乡村振兴部门认定的医保帮扶对象，以及因高额医疗费用支出严重影响基本生活的大病患者，严格执行基本医保、补充医疗保险、医疗救助“三重保障”制度，平均救助比例不低于70%。增强医疗救助托底保障能力，逐步提高年度救助限额，合理设置医疗救助起付线，控制困难群众政策范围内自付费用比例。

完善重大疫情保障机制。建立重大疫情救治周转金制度，在突发疫情等紧急情况时，依据救治需要及时向救治机构预拨周转金，确保医疗机构先救治、后收费。对疫情救治医疗费用实施医疗保险、医疗救助和财政补助综合保障；对疫情救治所需药品及医疗服务项目的支付范围、待遇标准、门诊保障等予以适当倾斜，实现重大疫情异地就医救治费用直接结算，确保患者不因费用问题影响就医。落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。健全重大疫情医疗保障基金和公共卫生服务资金统筹使用机制，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

优化生育保险制度。与人口长期发展战略相适应，完善生育保险待遇政策，优化生育保险经办服务，切实保障女职工劳动及生育权益，建立健全生育保险可持续发展的制度体系和运行机制。规范生育医疗待遇支付管理，推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本。统筹做好城乡居民和灵活就业人员生育医疗待遇保障工作。

第四节  探索建立长期护理保险制度

坚持以人为本、独立运行、保障基本、责任共担、机制创新、统筹协调的原则，探索形成适应我市经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架，推动建立满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度。

合理确定筹资与待遇保障水平。本着互助共济、责任共担原则，探索建立与朝阳实际相适应的筹资动态调整机制。制定长期护理保险基本保障项目目录，合理确定待遇保障范围和基金支付水平，根据护理等级、服务提供方式实行差别化的待遇保障政策。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的整合衔接。

提高经办服务能力。明确服务内涵、服务标准以及质量评价等技术管理规范，严格执行国家长期护理保险失能等级评估标准，探索需求认定和等级评定标准，制定待遇申请、资格审定及变更等管理办法，探索适宜的支付方式。完善管理服务机制，积极引入社会力量参与长期护理保险经办服务，同步建立绩效评价、考核激励、风险防范机制。

第五节 支持多层次医疗保障互补衔接

积极做好商业健康保险与基本医疗保险、城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、医疗救助等各类医疗保障互补衔接，支持工会等社会团体、慈善组织、网络互助平台开展多种形式的医疗互助活动，更好地满足人民群众多元化保障需求。

规范商业保险机构承办医疗保险业务。对商业保险机构承办的城乡居民大病保险和职工大额医疗费用补助业务，在公开招标、协议签订、资金划拨、组织赔付等环节，落实行业主管部门责任，建立并完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。医保经办机构要与承办的保险公司密切协作，实行“一站式”结算。强化商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。

加快发展商业健康保险。支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的标准化、普惠型商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。支持商业保险机构与中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品。推动基本医保和商业健康险经办服务资源共享，逐步实现“一站式”结算和商业健康险异地直接结算。

有序支持医疗互助发展。坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，发挥医疗互助低成本、低缴费、广覆盖、广受益的优势，加强医疗互助与职工医保的衔接，更好减轻职工医疗费用负担。依托全国统一的医疗保障信息平台，推动医疗保障与医疗互助信息共享，充分发挥医疗保险和医疗互助的协同效应。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。

第三章  健全医疗保障协同治理体系

第一节  提升医疗保障支付效能

严格执行国、省医保目录，规范医保协议，实施更有效率的医保支付制度，提高基金使用效率。

严格执行医保目录。落实国家、省医保药品目录和医用耗材目录管理制度，对民族药、医疗机构制剂、中药饮片实行常态化目录调整。联动药品、医用耗材的谈判准入和集中采购，完善医保支付标准形成机制。落实省级准入的医保药品、医疗服务项目和医用耗材的评价规则和指标体系。在满足临床需求的前提下，引导和督促医保定点医疗机构优先配备和使用医保目录内药品和医用耗材。

持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算管理办法，综合考虑历年支出规模、本地医疗费用水平、享受待遇人数、待遇政策调整等因素，科学编制全市住院统筹等可支出基金预算，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，推进区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费，2024年底前实现DIP付费统筹区内符合条件的开展住院服务的医疗机构全覆盖，病种入组率达到90%以上，医保基金支出占比达到70%以上。规范开展医疗康复、精神疾病、慢性传染病等长期住院按床日支付；逐步将日间手术、日间化疗纳入医保支付范围；以临床价值为导向，探索中医特色按病种付费。逐步建立起动态调整、高效运行的多元复合式医保支付体系，充分发挥基本医疗保险激励约束和控制医疗费用不合理增长作用。

专栏2 多元复合式医保支付方式

＞医保总额预算管理(Global budget):结合医疗保险基金收支预算管理，合理确定统筹地区总额控制目标,并根据分级医疗服务体系功能划分及基层医疗卫生机构与医院双向转诊要求，将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构的管理办法。积极探索将点数法与预算总额管理等相结合，逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

＞按病种付费：以病种为计费单位，在疾病分级基础上制定病种付费标准，常用于急性住院付费，包括单病种付费。按病种分值付费(Diagnosis intervention packet, DIP): DIP是医保部门基于总额控制，对不同病种赋予不同分值，以患者出院累计分值与定点医疗机构进行费用结算的一种付费方式。

＞按床日付费(Per diem):对于精神疾病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。

＞按人头付费(Pay for Capitation)：依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。

＞按项目付费(Fee fc)rservices):对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。

规范医保定点管理。健全医保经办机构与定点医疗机构之间协商谈判机制，简化定点申请、专业评估、协议签订程序。结合朝阳市医疗保障信息平台建设和“一网通办”工作实际，探索“线下办+网办”模式。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，探索互联网医院、第三方医疗服务机构等新型机构的定点管理办法。健全定点医药机构履行协议考核机制，加强行为规范、服务质量和费用控制考核评价，建立定点医药机构退出及末位淘汰管理机制。建立医保协议动态调整机制。

第二节  健全医药价格形成机制

常态化落实集中采购制度，健全医疗服务价格形成机制，加强医药价格和药品供应保障信息监测，促进人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务。

落实药品和医用耗材集中采购结果。全面落实国家、省深化药品和医用耗材集中采购工作。推进公立医疗机构所需药品和医用耗材按要求从省级集中采购平台采购，采购的药品和高值医用耗材金额比例分别达到90%和80%。坚持配套政策协同，确保质量、使用、供应、回款符合规定。落实国、省药品和医用耗材带量采购的配套措施，加强政策和管理协同，探索实行医保基金与医药企业直接结算，破解医疗机构拖欠采购货款难题。鼓励医保定点社会办医药机构参与集中采购。完善医保支付标准与集中采购价格协同机制，落实医保资金结余留用政策，鼓励医疗卫生机构优先使用中选产品，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，保障群众获得优质实惠的医药服务。

健全医疗服务价格形成机制。落实医疗服务项目准入制度。充分发挥医疗机构专业优势，鼓励医疗技术研发创新、及时进入临床使用，依规审核新增医疗服务价格项目，组织新增医疗服务项目申报工作，增强医疗服务可及性。按照“在总量范围内突出重点、有升有降”的原则，完善医疗服务价格动态调整机制。开展医疗服务价格年度评估，以问题为导向，联动药品耗材集中采购成果，稳妥有序推进医疗服务价格优化，逐步理顺医疗服务比价关系。

完善医药价格和药品供应保障信息监测制度。做好药品稳价保供工作，从药品生产企业、配送企业、医疗卫生机构、定点零售药店、社会舆情等五个维度开展医药价格和药品供应保障信息监测，按月对不能正常供应的药品信息汇总、研判、上报。完善函询约谈、调查惩处机制。

第三节  加强基金监管

推进基金监管体制改革，健全监管制度、创新监管模式，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，维护医保基金安全。

健全医保基金监督检查制度。全面推行“双随机、一公开”监管模式，建立和完善常态化日常监管、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查、网格化管理等相结合的多形式检查制度。强化经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任，建立健全常态化、全覆盖的医保结算费用审核制度，加强稽核。建立和完善政府购买服务制度，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管。

专栏3  医保监督管理全覆盖工程

＞常态化日常监管：以医保行政部门为责任主体，整合行政部门和经办机构监管力量，对辖区内全部定点医药机构每年开展一次预先告知的现场检查，覆盖率100%。

＞专项检查：结合医保大数据分析、费用审核等发现的集中问题，由医保行政部门组织制定统一的检查方案，专项检查每年不少于1次。

＞飞行检查：由省医保局组织、各市医保部门参加，对全省范围内定点医药机构和经办机构开展不预先告知的监督检查，可向符合条件的第三方机构购买服务。

＞费用审核：医保经办机构对定点医药机构申报的费用做到100%全覆盖初审，对初审通过的费用采取随机抽查的方式进行复审，其中对初审通过的年度统筹支出总费用在1亿元以上的定点医疗机构，住院费用的抽查量不低于500万元；总费用在1亿元以下的定点医疗机构，住院费用的抽查比例不低于总量的5%。

推进医保智能监控。依托医保标准化和信息化建设，建立和完善医保智能监控系统，加强大数据分析应用，实现智能审核全覆盖。持续完善医保基础信息标准库、医学知识库，健全完善智能监控规则，提升智能监控功能。开展对定点医药机构药品、医用耗材进销存实时管理；加强对定点医疗机构事前、事中、事后监管，引导、审核临床诊疗行为；大力推广应用“互联网+”、视频监控、生物特征识别等技术，提升智能监控能力和水平。建立全市集中统一的智能监控系统，逐步实现医保基金大数据全方位、全流程、全环节智能监控。

    建立医疗保障信用体系。建立定点医药机构信息报告制度、医保医师考核制度，定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，加强考评结果应用。加强和规范医保领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。推动将医保领域信用管理纳入社会公共信用管理体系。

    强化医保基金协同监管能力。完善医保基金监管部门协同机制，强化部门间双边、多边协调配合，推进信息共享和互联互通。对欺诈骗保行为“零容忍”，综合运用司法、行政、协议等手段，实行“一案多处”，加强行刑衔接，健全向纪检监察机关移送问题线索工作机制，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。建立经办机构基金收支、结余和收益情况定期公告制度，完善医保基金社会监督员制度和医保违法违规违约行为举报奖励制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监督。与新闻媒体建立良好互动机制，加大宣传力度，发布打击欺诈骗保成果及典型案件，强化舆论监督。

加强基金监管队伍能力建设。建立健全医疗保障基金监管执法体系，加强医保监督执法人员配备和能力建设，强化技术手段。加强经办机构内部控制制度建设，定期开展内控风险评估和检查考核。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务加强基金监管力量，推进医保监督执法机构规范化和执法装备标准化建设。加强监督执法人员的业务培训力度，增进外出学习交流和经验共享。

第四节  保障医药服务供给

以高质量发展为目标，优化医药服务资源配置，提高药品供应和保障能力，激发医药服务供给侧活力，确保群众获得更加安全可靠、优质便捷的医药服务。

提升医药服务可及性。完善区域医疗卫生规划，健全城市三级医院、县级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗服务体系，支持整合型医疗服务体系建设，促进基层医疗机构发展和分级诊疗体系建设。完善适应医保支付的医疗机构医保管理制度。扩大社会办医疗机构医保覆盖面，提升医疗资源有效供给。完善检查检验政策，推进医疗机构检查结果互认。统筹加快补短板强弱项，促进儿科、老年医学科、精神心理科和康复、护理等紧缺医疗服务发展，鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。支持远程提供医疗服务、互联网诊疗服务、上门提供医疗服务等新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。

增强医药产品保障能力。按照国、省有关部署, 鼓励药品创新发展。健全短缺药品监测预警和分级应对体系，进一步做好短缺药品保供稳价。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店的独特优势和药师的作用。

加强协商共治机制建设。建立健全医保经办机构、参保人代表、医院协会、医师协会、护理协会、药师协会、药品上市许可持有人、药品生产流通企业等参加的定期协商制度。协调各方利益关系，提高医保管理服务水平，促进医保领域各利益主体协同发展。

第四章  强化医疗保障公共管理服务

第一节  提升公共管理服务水平

全面落实全省医疗保障公共服务质量提升工程行动计划，加快构建规范化、标准化的医保公共服务体系，以纪委监委开展营商环境监督行动为契机，聚集市场主体关切和群众急难愁盼，不断提升服务质量，全力打造办事方便、法治良好、优质高效、阳光透明、共建共享的医疗保障营商环境，为全市服务对象提供全方位、全周期、更有价值、更加可靠的医疗保障服务。

健全经办管理服务体系。大力推进服务下沉，实现市、县、乡镇（街、场）、村（社区）全覆盖，落实各层级经办机构工作职责，乡镇（街、场）明确医疗保障工作人员，并指导村（社区）做好保费征缴、政策宣传、业务代办等工作，提高服务体系可及性，补齐基层服务配置短板。加快推进公共服务标准化、规范化建设，统一经办规程，规范服务标识、经办窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限。建立绩效评价、考核激励、风险防控机制，提高经办管理服务能力和效率。

专栏4 医疗保障服务示范工程

＞实现全市县（市）区经办标准化窗口全覆盖。

＞建成至少1个县区级以上医保经办服务国家级示范窗口。

＞建设至少1个医疗保障基层服务国家级示范点。面向乡镇（街、场）和村（社区）两级， 结合人口分布、人口流动、经济发展水平，分区域因地制宜的制定评定标准，推动医保经办服务下沉。

＞建设智慧医保管理服务国家级示范点，提升经办管理服务数字化、智能化水平。

＞建设至少1个医保定点医疗机构国家级示范点，推动精细化管理，提升参保人就医体验。

提升服务质量和效率。坚持传统服务方式和新型服务方式并行，全面实现 “一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。推进政务服务事项网上办理，到2025年，政务服务事项网上可办率不低于80%。探索实施“视频办”，健全多种形式的医疗保障公共管理服务。按国、省统一部署，推进高频事项“跨省通办”。落实医疗保障政务服务清单，按照“六统一”和“四最”标准，完善办事指南，简化证明材料、办事手续和业务流程，缩短办理时限，全面实行容缺受理，建立服务绿色通道，政务服务事项窗口可办率100%。全市推广综合柜员制，大力推进服务窗口标准化建设，积极推行身份、承诺、标准“三亮明”，办事依据、内容、程序、权限、时限、结果“六公开”的标准服务，探索推行预约服务、延时服务、应急服务，提高运行效率和服务质量。

专栏5  经办服务能力提升工程

＞健全政务服务“好差评”制度。建立差评和投诉问题调查核实、督促整改和反馈机制。健全政务服务激励约束机制，及时公开政务服务情况、评价结果及整改情况等政务服务评价信息。

＞推进医保全流程数字化服务。推动人工智能、大数据、物联网、云计算、区块链新技术在医保管理中的运用。鼓励开展诊间结算、床边结算、线上结算。推进医疗电子票据使用。探索建立慢性病互联网诊治、第三方药品配送上门的服务新模式。

＞加快推进政务服务事项“一网通办"，全面实现医疗保障业务“一站式服务、一窗口办理、一单制结算。

＞推进政务服务事项“跨省通办。推进基本医疗保险参保信息变更、城乡居民基本医疗保险参保登记、基本医疗保险关系转移接续、异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算、医保定点医疗机构基础信息变更、生育保险待遇核定与支付等高频政务服务事项“跨省通办。加强部门间数据共享，提升“跨省通办”数据共享支撑能力。统一“跨省通办”医保政务服务事项的业务规则和标准，提高信息化水平。支持重点区域进一步拓展“跨省通办”医保政务服务的范围和深度，为区域协调 发展提供支撑保障。

＞提升适老化服务水平。针对参保登记、异地就医备案、门诊慢特病病种待遇认定、 医疗费用手工（零星）报销等老年人群体办理的高频事项，出台一批便民、利民举措。加强医保经办服务大厅和窗口管理，合理布局服务网点，配备引导人员，提供咨询、指引等服务，保留传统服务，畅通为老年人代办的线下渠道，满足不会上网、不会使用智能手机老年人等群体的特殊需要。对年龄较大、行动不便等需要照顾的特殊群体，优化完善无障碍设施，开辟绿色通道，优先办理，并提供预约服务、应急服务，积极推广“一站式”服务。优化网上办事流程，不断提升智能化服务水平，提供更多智能化适老服务。

完善异地就医直接结算服务。落实全省统一的异地就医结算政策体系和管理机制，制定全市统一的异地就医经办业务流程、标准规范，完善异地就医业务协同管理机制，不断提升异地就医结算服务的规范性、高效性和便捷性。全面开通微信、APP、电话传真等高效便捷的备案渠道，支持参保人自助开通异地就医结算服务，实现异地就医备案“免证明材料、免经办审核、即时开通、即时享受”。巩固住院医疗费用异地就医直接结算，到2025年，跨省直接结算率不低于70%，全面实现门诊医疗费用异地就医直接结算。优化异地就医资金预付、结算、清算流程，加强资金全链条监管，提高资金使用效率和清算效率。

探索创新经办治理机制。推进经办管理服务与政务服务平台衔接。通过购买服务、委托受理、联合控费、协同监管等措施，积极引入商业保险机构、社会组织等参与经办服务。加强定点医疗机构医保职能部门建设，发挥其联结医保服务与医院管理的纽带作用，加强定点医疗机构医保精细化管理，提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。

第二节  强化法治引领支撑

发挥法治建设的的引领性、基础性、支撑性作用，不断提升医保法治化水平和医保干部队伍依法行政能力。

加强法治医保建设。坚持党对法治建设工作的领导，深入学习贯彻习近平法治思想，弘扬社会主义法治精神，推动全市医疗保障部门主要负责人切实履行法治建设第一责任人职责，推进法治建设工作与业务工作同部署，深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保领域法律法规，进一步提升依法执政能力。

规范医保领域行政执法。加强行政规范性文件制定和监督管理，完善权责清单、执法事项清单、服务清单，全面推进权力公开透明运行。执行统一的行政执法程序标准，规范执法文书样式、行政执法指引和行政执法裁量基准，加强执法监督，建立健全医疗保障行政执法“三项制度”。完善行政复议案件处理和行政应诉工作机制。加大普法宣传力度，提高全社会医疗保障法治思维和法治意识，推进医疗保障干部依法行政能力建设。

第三节  筑牢安全发展底线

牢固树立风险意识和底线思维，统筹安全和发展，加强数据安全管理和建立内部控制制度，为医保事业高质量发展提供坚实支撑。

保证数据安全。落实医保数据分级分类管理要求，规范数据管理和应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全。强化医疗保障信息基础设施建设，维护医疗保障信息平台运行安全。全面提升信息系统和网络、数据安全防控能力，严格落实等级保护工作制度，严防重大入侵和信息泄密。

强化内部控制。梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点， 建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内部控制工作机制，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任，及时发现并有效防范化解安全隐患，确保不发生重大安全问题。建立系统内部监督制衡机制，强化责任追究，促进内控机制有效运行。

第四节  推进智慧医保建设

依托全新的医保信息平台，提升医保信息化水平，探索运用数字技术和互联网思维改进医保服务模式，建设智慧医保、数字医保。

提升信息化水平。依托医保信息平台，加强大数据开发应用，提高数据质量，加强部门间数据协同共享，为政策制定、基金监管、公共服务等提供基础支撑。强化医保公共服务子系统建设，统一医保公共服务入口，积极拓展移动应用，支持“掌上办、网上办、不见面办”。落实国家医保编码标准，开展编码标准信息常态化维护，实现编码标准在医疗保障领域的全流程应用。

专栏6 建设统一的医疗保障信息平台

＞建设内容：搭建医疗保障信息平台，支持应用多级部署、数据两级集中，推进公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类14个子系统建设和实施应用。

＞平台特点：统一、高效、兼容、便捷、安全。统一编码规范、统一系统架构、统一数据规范；系统架构层次更高、平台支撑能力更强、经办响应速度更快；能运行不同险种、兼容不同政策、满足不同需求;操作便捷、服务便捷、体验满意；确保网络安全、应用安全、数据安全、基金安全。

＞编码统一：贯彻疾病诊断和手术操作、医保服务项目、医保药品、医保医用耗材15项信息业务编码标准，实现纵向全贯通、横向全覆盖。

＞平台应用：充分运用大数据、区块链、人工智能、物联网和5G等新技术，深度融合医疗保障业务经办和监管需求，有效挖掘医保大数据蕴藏的丰富价值，不断提升人民群众使用体验，持续完善触手可及、老少皆宜的智能服务，全力打造智慧可信的医保辅助决策系统，逐步构建“管理有智慧，服务在身边”的智慧医保服务平台。

加快推进医保电子凭证应用。所有医保经办机构和定点医药机构具备电子凭证应用条件，加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式，在参保登记、就医购药、费用结算、信息查询、经办管理等公共服务方面发挥更大作用，进一步提升参保群众满意度。

推进“互联网+医疗健康”医保管理服务。完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理,健全“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为。依托医疗保障信息平台，支持医保处方流转，实现电子病历实时传输。

加强医保大数据综合治理能力。应用人工智能、区块链、云计算等新技术，加强医保数据的采集、储存、使用管理。加强部门数据协同共享，建设医疗保障数智大脑。探索医院内部和医院之间医疗诊治、医疗费用等多维度数据之间的校验，提升治理水平，提高资源的配置效率。

第五节  建立健全标准化体系

落实国家医保标准化工作机制，逐步统一业务标准和技术标准，以标准化水平提升促进医保高质量发展。

工作基础标准化。建立上下联动、部门合作、职责分明的标准化工作机制，推进部分标准与卫生健康、药监等部门的互建共治共享机制。为定点医药机构提供标准服务。强化医疗保障标准日常管理维护，健全医保编码信息维护、审核、公示、发布的常态化工作机制。

重点领域标准化。统一医疗保障业务标准和技术标准，制定基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单。组建各类标准咨询专家团队。

第五章  综合保障措施

第一节  加强组织领导

始终坚持把党的建设摆在首位，坚持各级党组织在医疗保障事业发展中的领导作用，坚决拥护“两个确立”，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，把医疗保障制度改革作为重要工作任务，坚持以项目为抓手带动规划实施，积极推进将重点工作纳入政府绩效考核范围，加强对规划实施情况的跟踪问效和监督检查。完善研究医疗保障发展规划、重大政策制定、重大问题解决、重要事项任务落实工作机制，确保各项任务落实到位。

第二节  加强人才队伍建设

坚持政治引领，紧扣发展所需，重点培养政策制定、基金监管、价格管理、法治建设、数智信息等领域专业人才。强化实践锻炼，加强干部交流培养，将有发展潜力的优秀干部放到重要任务中锤炼、重点岗位上历练。建立常态化培训机制，提高领导班子和干部队伍执政水平和专业素养，充分调动党员干部干事创业的积极性和主动性。加强和改进工作作风，严肃工作纪律。坚持严管和厚爱相结合、约束和激励并重，健全干部队伍监督考核机制，预防职务犯罪，落实全面从严治党主体责任，持续推进党风廉政建设，打造忠诚、干净、担当的医保干部队伍。

第三节  加强政策宣传和舆论引导

坚持把宣传工作与规划的制定实施紧密结合，及时准确公开信息，采取群众喜闻乐见的方式把规划背景、目标、任务和政策举措说清楚。大力宣传推动规划实施的好做法、好举措，以及取得的经验和成效。及时回应社会关切，增进各方共识，大力营造医保、医药、医疗协同改革的良好氛围，为深化医疗保障制度改革提供良好舆论环境。

第四节  推进规划实施

做好规划实施的统筹协调和宏观指导，加强与省级规划衔接，并与其它专项规划协调配合。建立规划实施、评估机制，做好任务分解，明确责任分工，制定路线图，合理设置年度目标，做好年度间综合平衡，确保各项重点工作任务在总体要求上指向一致、空间配置上相互协调、时序安排上科学有序。建立规划实施预警和监督机制，有效应对规划实施过程中出现的重大问题，形成监督合力，推动规划目标任务落实。