朝阳市医保局文件

朝医保发〔2024〕16号

关于印发朝阳市高值药品“双通道”

管理制度（试行）的通知

各县（市）医疗保障局，市医疗保障事务服务中心，相关定点医药机构：

现将《朝阳市高值药品“双通道”管理制度（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

朝阳市医疗保障局

2024年7月23日

（此件主动公开）

朝阳市高值药品“双通道”

管理制度（试行）

为促进辽宁省高值管理药品（以下简称“高值药品”）的保障供应，加强高值药品定点医药机构管理，夯实医疗机构的供药主体责任，发挥零售药店的兜底补充作用，提升群众用药可及性，依据辽宁省高值药品有关政策，结合我市实际，制定本制度。

第一条  为拓宽高值药品供应渠道，提高医保服务便利性，发挥具备相应资质和能力的定点零售药店在药品供应保障方面的补充和兜底作用，我市高值药品采取协议定点医疗机构和定点零售药店“双通道”模式，保障高值药品的采购和使用。符合用药条件的参保患者，可凭处方在“双通道”定点医疗机构或定点零售药店按规定享受相关医保待遇。

第二条  “双通道”高值药品范围指辽宁省医保局《关于做好国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录执行工作的通知》等文件中明确按高值管理的药品，其通用名称、剂型、价格和限定支付范围等按照国、省规定执行。高值药品的品种根据国家药品目录调整及省医保局有关政策要求进行动态调整。

第三条  高值药品定点医药机构是指按规定程序准入，做好高值药品的配备和使用，患者依政策享受报销待遇的医保定点医药机构。

第四条  新增高值药品定点医疗机构应具备的条件：

（一）已纳入医保定点管理1年以上的二级及以上医疗机构（等级变更的应实际运行1年以上），设置符合高值药品应用管理的诊疗科室（应设置肿瘤科，眼科、传染、精神等专科医院除外），配备副主任医师及以上高值药品评估医师和符合条件的责任医师，同时申请定点医疗机构须符合“1年内未受过中止医保结算、中止服务协议整改及以上违法违规处理”条件。

（二）按照《朝阳市国家谈判高值药品责任医师备案管理制度（试行）》推荐副高级及以上高值药品评估医师、处方医师，能够熟练掌握医保政策、高值药品适应症、用法用量、规格等。符合条件的责任医师第一执业地点为申请医疗机构。

（三）在每年度新版目录执行后，要根据临床用药需求及诊治能力，在2个月内统筹召开药事会，及时调整优化本医疗机构用药目录，确保高值药品“应配尽配”。合理配备高值药品品种数量，能够持续供应高值药品（包括即时购药和预约购药），品种数量应达到全部高值药品的45％以上，并能够提供已代理品种库存记录有关证明。专科医院应配备相应专科全品类高值药品，并提供库存记录证明。对有临床需求但暂时无法配备的高值药品，应纳入临时采购范围，要建立绿色通道，简化程序、缩短周期、及时采购，保障参保患者用药需求。

（四）能够按照医保有关规定及协议约定供应医保药品，具备正规稳定的药品供货渠道，能够保障药品的合法来源和质量。

（五）严格执行国家、省和我市规定的药品价格政策，自愿接受医保支付标准和谈判价格。

（六）完善高值药品用药资格管理制度，患者用药资格评估要经临床评估医师、医院医保部门确认后生效，院方要完整保存患者评估依据等相关资料。

（七）建立与定点零售药店衔接制度，对需在定点医疗机构使用的注射类药品,应由定点零售药店按要求直接配送至定点医疗机构。医疗机构代表、药店代表与患者三方签字确认后由定点医疗机构院内调配注射使用，不得由参保患者自行携药在院使用。

（八）应建立健全与医疗保障管理相适应的内部管理制度，进货渠道规范。必须建立“进、销、存”管理制度及全口径台账，并按月、季度、年进行库存盘点，做到账册清楚、账务相符，确保信息实时、真实、准确、完整录入计算机管理，并长期保存，配合接受医保部门的监督检查。

（九）应设立高值药品管理工作小组，负责高值药品医保政策指导与培训、药品配备、公开电话咨询解答及患者购药协助工作等。

第五条  新增高值药品定点零售药店应具备的条件：

（一）申请药店为纳入我市医保定点管理1年以上的零售药店，所属连锁总部或上游批发企业注册资本大于等于1000万；经营位置应位于本市高值药品定点医疗机构周边1公里内。

（二）申请药店须符合“1年内未受过中止医保结算、中止服务协议整改及以上违法违规处理”条件；法定代表人、主要负责人、实际控制人及医保药师等无欺诈骗保等违法违规行为记录。

（三）原则上同一连锁药店在我市各辖区内只确定1家高值药品定点零售药店。

（四）能够按照医保有关规定及协议约定供应高值药品，具备正规稳定的药品商业供货渠道，能够保障药品的合法来源和质量。

（五）《药品经营许可证》有“生物制品”等经营范围的，应具有符合国家规范的冷链药品储存、运输和配送能力，并通过相关认证。

（六）能够持续供应高值药品（包括即时购药和预约购药），品种数量应达到全部高值药品的45％以上，并能够提供已代理品种库存记录有关证明。

（七）申请零售药店要做好与定点医疗机构的衔接，对需在定点医疗机构使用的注射类等高值药品,应由高值药品零售药店按要求直接配送至定点医疗机构,不得由参保患者自行携药在院使用。

（八）营业区内应设相对独立的高值药品经营专区，且面积不少于40平方米，同时应划分药品销售服务区、药品援助区、药学服务咨询区、患者休息区。

（九）应配备与经营范围相匹配的执业药师及专业技术人员，提供医疗服务的人员必须为我市医保药师，营业时间内至少保证1名执业药师在岗，应熟练掌握医保政策、高值药品适应症、用法用量、规格等。

（十）应建立完整的高值药品患者实名制档案，做好患者购药登记和资料存档工作,对所售药品实现电子追溯及患者用药行为全过程监管。具备慈善援助项目的需建立慈善档案，在岗药师须对高值药品处方的合理性和慈善援助环节进行把关。

（十一）需严格执行国家、省和我市规定的药品价格政策，自愿接受医保支付标准或谈判价格。

（十二）应建立健全与医疗保障管理相适应的内部管理制度，进货渠道规范，建立“进、销、存”台账，账册清楚、账务相符，确保信息实时、真实、准确、完整录入计算机管理，并长期保存，并配合接受医保部门的监管检查。

第六条  医保行政部门负责制定和完善高值药品“双通道”管理政策，公布高值药品供应信息，监督指导医保经办机构和定点医药机构落实好相关工作。医保经办机构负责定点医药机构评估准入，做好资质审核、现场核查、签订医保服务协议等工作。严格落实“定医疗机构、定医师、定药师、定患者、定处方、定药店”的六定要求，实现药品使用和医保支付的全过程可追溯。做好评估医师、处方医师管理，落实患者实名制管理要求，以评估认定表为依据做好费用核销，并留存相关资料。完善医保信息平台，实现高值药品定点医药机构、责任医师、患者实名、待遇准入、支付管理、处方流转等就医购药费用核销全流程网络化管理。

第七条  评估准入流程。

（一）申请受理。符合高值药品定点医药机构条件单位的可向所辖医保经办机构进行书面申请。

（二）材料审核。经审核对提供材料合格的按规定程序开展评估准入，不合格或提供虚假材料的取消申报资格。

（三）现场检查。各级经办机构组织人员对审核通过的定点医药机构进行现场验收，重点对代理品种库存记录有关证明进行核验，确认各项申请材料与实际情况是否真实一致，对提供材料与实际不符的，取消其申报资格。

（四）结果公示。根据审核结果和现场检查情况确定我市高值药品定点医药机构资质，并在医疗保障官方网站、公众号等平台进行公示，公示时间为5个工作日。

（五）对公示后无异议的医药机构纳入高值药品医保定点管理，并签订单独的医保服务补充协议，进行医保联网、结算，严格按医保部门管理要求落实高值药品供应主体和责任。

第八条  为进一步提升高值药品定点药店的覆盖率，原则上每个县（市）至少开通1家高值药品药店。

第九条  对购买使用一定数量按规定应享受企业赠药的患者，医保基金不再支付其相关药品费用。

第十条  非高值药品定点医药机构、被中止或解除定点服务协议的定点医药机构，提供高值药品相关医药服务产生的费用，医保基金不予支付。

第十一条  定点医药机构应当制定本单位高值药品管理办法。定期对有关工作人员进行高值药品医保政策培训，每年不少于2次，每次不少于2课时，培训情况应有记录及材料留存。

第十二条  完善高值药品定点医药机构退出机制。

（一）市医保中心要建立健全全市高值药品定点医药机构退出机制，完善日常管理考核制度。对于以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的，药品来源渠道不正规、为个人或组织转卖药品非法获利提供便利支持的，经查实存在欺诈骗保行为等情形的定点医药机构，应中止其高值药品定点资格，解除补充协议，三年内不得再次申请。

（二）各级医保经办机构要加强高值药品定点医药机构的协议管理，优先将资质合规、管理规范、信誉良好、供应品种齐全、保供能力强的定点零售药店纳入高值药品“双通道”管理，实现适度竞争、有进有出、动态调整。对配备使用高值药品落实不力、影响患者救治的定点医疗机构，以及保供作用发挥不强的高值药品定点零售药店，要及时采取提示、约谈等措施，责令其限期整改，整改不力的应退出高值药品“双通道”管理。

（三）定点医疗机构被中止或解除协议的，高值药品补充协议同时中止或解除。本辖区医保经办机构要妥善安排相关用药患者，不得因中止或解除协议影响患者就医购药。

（四）各级经办机构要加强高值药品定点医药机构和参保患者用药全流程的监管，坚决防范和打击套骗取医保基金的行为，切实维护基金安全。涉嫌骗取医保基金等违法违规行为的，应当及时报告医疗保障行政部门。医疗保障行政部门在查处违法行为过程中，发现涉嫌犯罪的，应当依法向公安机关移送。

第十三条  各级医保经办机构按照评估准入或退出机制调整高值药品定点医药机构名单，应报同级医疗保障行政部门备案，各县（市）医保局同步报市医保局备案。

第十四条  各高值药品定点医疗机构要加强内部管理，建立健全院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，确保高值药品的“应配尽配”。不得以医疗费用控制、医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比、药事委员会评审等为由影响高值药品的配备使用。

第十五条  各高值药品定点零售药店要严格执行药品流通、临床使用和医保支付等政策规范，确保谈判药品流程可追溯、质量安全有保证、使用合理规范。

本制度自发布之日起施行。