朝阳市卫生健康委员会副主任林勇志

主持人：大家好，欢迎收听利民热线。今天我们很高兴邀请到了朝阳市卫生健康委员会副主任林勇志同志。欢迎您，林主任！

嘉宾：主持人好，听众朋友们大家好，很高兴来到“利民热线”直播间与大家沟通交流。

主持人：最近，我们了解到紧密型县域医疗卫生共同体已转向全面推进阶段，大家对此很关注，请林主任先为大家简要介绍一下什么是县域医共体？

嘉宾：2015年，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》首次提出组建医疗联合体；2017年，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》明确提出，探索分区域、分层次组建多种形式的医联体(医疗联合体，简称医联体，是指将一定区域内的医疗资源进行整合，将不同数量的医疗机构建立一种联合体系，实现资源和信息共享，责任及风险共担的一种模式)，在县域主要组建医疗共同体，由县级医院牵头，联合乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室等基层医疗卫生机构组建的紧密型医联体，实现管理统一、服务同质、责任共担、利益共享。

主持人：那什么是紧密型县域医共体呢？

嘉宾：紧密型县域医共体的重点是围绕建设责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体，形成县域一盘棋、管理一本账、服务一家人。在试点过程中国家出台了一系列评判标准和评价指标，用来监测相关进展和成效。由此可见，紧密型县域医共体在实施过程中将行政、人员、信息、财务、药械、业务等几个层面进行了统一，并实现了医疗、医保、医药共同联动。但其最终目的仍在于强基层，提升县域社会内部医疗卫生资源的整合度与利用率，合理控制居民医疗费用负担和医保基金的使用，最终形成县域社会内部的有序就医格局。

主持人：评判紧密型县域医共体是否“紧密”有标准？

嘉宾：评判县域医共体建设是否“紧密”，主要依据责任共同体（从党委政府主导、医共体决策权限、医共体有效考核等方面评判）、管理共同体（从人员统筹管理、财务统一管理、药品统一管理等方面评判）、服务共同体（从患者有序转诊、信息互联互通、促进医防融合等方面评判）、利益共同体（从收入统一管理、医保管理改革等方面评判）4个维度11项评判标准的评价结果。具体标准为：所有11项评判标准均达到B及以上；至少8项评判标准达到A；每个维度至少有1项评判标准达到A，且“医共体决策权限”达到A。上述三者全部满足才能判定达到国家紧密型县域医共体建设标准。

主持人：紧密型县域医共体建设的内涵和重点是什么？

嘉宾：紧密型县域医共体建设围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，通过系统重塑医疗卫生体系和整合优化医疗卫生资源，推动人员、技术、服务、管理“四个下沉”，提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务，为健康中国建设和乡村振兴提供有力保障，其重点任务如下：

首先是坚持政府主导，健全领导管理体制和组织管理体系。一是健全管理体制。各县（市）建立由县级党委领导、政府主导，机构编制、发展改革、人力资源社会保障、财政、农业农村、卫生健康、医保、市场监督等部门及乡镇、街道和县域医共体成员单位参与的县域医共体建设推进机制。明确推进机制工作规则、成员单位部门工作职责和决策流程。二是合理组建县域医共体。根据地理位置、服务人口、现有医疗卫生机构布局等，组建由县级医院牵头，其他县级医疗卫生机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心等为成员单位的县域医共体。鼓励有条件的县级中医医院牵头组建县域医共体。鼓励国有企业办医疗机构、社会力量办医疗机构加入县域医共体。三是推动城乡联动和资源下沉。建立健全以城带县、以县带乡、以乡带村帮扶机制，深化城市支援农村工作，推动医疗资源向县级医院和城乡基层下沉。牵头医院向乡镇（街道）常年派驻临床、管理人才，帮助解决基层问题，面向乡村开展巡回医疗。通过专家派驻、专科共建、临床带教、远程协同、巡回医疗、科研和项目协作等方式，提升县域医共体服务能力和管理水平。将符合条件的公办村卫生室逐步转为乡镇卫生院延伸举办的村级医疗服务点，实行行政、人员、业务、药品、财务、绩效等统一管理。对其他性质的村卫生室，继续深化乡村卫生一体化管理。

其次是优化资源配置，规范县域医共体内部运行管理。一是完善内部决策机制。加强县域医共体内党组织建设，理顺党委与行政领导班子议事决策程序。制定并出台县域医共体章程，明确组织架构，明确牵头医院单位及成员单位的责任、权利和义务，明确利益共享与责任分担机制，完善牵头医院和成员单位共同参与、定期协商的议事决策制度。二是优化内部运营管理。整合县域医共体现有资源建立人力资源、财务管理、医疗质控、医保管理、信息数据等管理中心。坚持县域医共体服务主体定位，推进县域医共体行政、人事、财务、业务、用药、信息、后勤等统一管理。实行按需设岗、竞聘上岗、以岗定薪，人员统筹调配使用，优先保障基层医疗卫生机构用人需要。三是提高管理服务质量。统一县域医共体内规章制度和技术规范、人员培训、质量控制等标准，完善查房、病案管理、处方点评、机构间转诊等工作流程和标准，加强检查检验、疾病诊断质量监测评价，将县域医共体纳入市级医疗质控中心质控管理范畴，提升县域医共体医疗同质化水平。四是加强信息化建设。各县(市)建设医共体信息化平台，统一县域医共体内信息系统，促进区域资源共享。加强数据互通共享和业务协同，与朝阳市全民健康信息平台免费对接，逐步实现所有医共体成员单位信息互联互通、实时协同。重点推进远程影像、远程心电、远程会诊等服务，牵头医院远程医疗服务与城市三级医院建立远程会诊系统，向下辐射有条件的乡镇卫生院和村卫生室，推行基层检查、上级诊断、结果互认。五是加强绩效考核和监督管理。以资源向乡村下沉为导向，以“人员、技术、服务、管理”下沉基层和乡村诊疗量占比持续提升等为重点，做好本县域内县域医共体建设监测指标体系监测评价工作。明确县域医共体年度任务目标和绩效考核指标，突出职责履行、功能落实、医疗质量、费用控制、运行绩效和群众满意度等指标。完善监管流程，转变监管模式，在对单一医疗卫生机构监管基础上，强化对县域医共体整体监管，重点加强功能定位和职责履行监管、依法执业与行风监管、医疗质量和安全监管、运行监管、公共卫生服务监管。

然后是完善服务功能，提升县域医共体整体服务能力。一是推进分级诊疗。明确县域医共体成员单位服务功能和职能定位，确定县、乡两级疾病诊疗目录，建立并完善医共体内双向转诊制度、标准和规范，制定基层常见病多发病防治指南，逐步推进常见病、多发病和慢性病基层首诊、双向转诊，推进“急慢分治、上下联动”。二是促进资源服务共享。统筹县域医共体内资源整合和优化配置，建立县域内医学检验、医学影像、心电诊断、病理诊断、消毒供应、远程会诊、处方审核等资源共享中心和肿瘤防治、慢病管理、微创介入、麻醉疼痛诊疗、重症监护等临床服务中心，完善运行机制和利益分配机制，提高资源配置和使用效率，提升服务能力。三是提升重大疫情应对和医疗应急能力。县域医共体严格落实传染病疫情信息报告和发热门诊、哨点医院等监测任务，健全传染病监测预警体系，配合疾病预防控制机构做好疫情核实等工作。健全分级分层分流的重大疫情救治机制，加强县域医疗急救体系建设，强化牵头医院对基层的指导，提升基层重症、危重症识别和急救能力，畅通绿色转诊通道。加强重大疫情医疗资源和物资储备，在县域医共体内统筹调配。加强基层医疗应急小分队建设，完善传染病和突发事件医疗应急处置预案，加强演练和培训，提升县域内重大疫情应急和突发公共事件处置能力。四是夯实公共卫生全程服务功能。促进医防融合服务，建立健全专业公共卫生机构与县域医共体医防协同和信息资源共享机制。完善县域医共体公共卫生责任清单，明确县级妇幼保健、疾病预防控制机构以及医共体各成员单位医防融合服务职责。强化临床医生医防融合服务意识，把预防融入临床诊治全过程。统筹医保基金和公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务的有效衔接。五是推动牵头医院高质量发展。以满足人民群众就医需求为导向，加快推进医共体县级医院服务能力。根据县域外转诊情况及县域疾病谱及《朝阳市临床重点专科建设三年发展规划》要求，科学制定县域内学科发展规划，加强重点学科能力建设，全力打造县域医疗高地，提升急危重症患者的抢救能力、突发公共卫生事件应急处置能力和重点专科疾病的防治能力。六是提高基层医疗服务能力。加强医共体基层医疗卫生机构服务能力建设，积极推动县域医共体基层成员单位开展与功能定位和服务能力相匹配的医疗卫生服务。七是做实家庭医生签约服务。县域医共体内家庭医生签约服务实行统筹管理，依托基层医疗卫生机构开展家庭医生签约服务，做实一般人群和重点人群签约服务，不断拓展签约服务内涵，优先向重点人群提供服务，力争全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升1—3个百分点。建立健全家庭医生对居民首诊制度，跟踪转诊患者治疗过程，做好接续服务。县域医共体内上级医院在专家号源、住院床位和预约检查等方面预留20%以上的资源优先保障家庭医生转诊的患者。八是加强基层人才培养。稳定乡村医生队伍，通过远程教学、集中培训、医院进修、自主学习等形式，不断提高乡村医生服务能力和水平。深入实施大学生乡村医生招聘计划、乡镇卫生院特岗计划和农村订单定向免费医学生培养计划。加强基层医疗机构全科医师培养，提高以全科医师为主的基层医生应对和处置常见疾病的能力。九是提升中医药服务能力。发挥县级中医医院县域中医药服务龙头作用，统筹做好县域中医药服务资源，发挥县域中医医疗、预防保健、特色康复、人才培养、适宜技术推广等中医药特色优势和中医药健康宣教工作。支持临床急需中药制剂依法依规调剂使用，推动协定处方在县域医共体内推广使用。不断提升基层医疗机构中医药服务水平，推动县乡村三级中医药发展。

最后是深化体制机制改革，完善县域医共体支持政策。一是落实政府投入保障责任。强化政府办医主体责任，按规定落实政府对符合区域卫生规划的公立医院投入政策。各级财政通过基本公共卫生服务、基本药物制度补助资金对乡村医疗卫生机构予以支持，确保基本公共卫生服务补助资金、基本药物补助资金、公立医院改革、卫生机构能力提升等专项资金及时足额拨付至医疗卫生机构。二是优化人事编制管理。落实县域医共体在编制使用、人员招聘、人事安排、绩效考核、职称评聘等方面的自主权。在县域医共体内公立医疗卫生机构编制分别核定的基础上，由县域医共体统筹人员使用，根据岗位需要，建立县管乡用、乡聘村用、轮岗派驻等人才引进、使用、管理机制。建立健全人才引进及交流机制，以县域医共体为单位统筹使用岗位职数。三是健全薪酬分配制度。落实“两个允许”要求，合理确定并动态调整县域医共体内医疗卫生机构整体薪酬水平，统筹平衡县乡两级绩效工资水平，建立多劳多得、优绩优酬的内部分配机制，注重体现医务人员技术劳务价值、稳定收入和有效激励。鼓励对县域医共体内各医疗卫生机构负责人实行年薪制。四是完善医保支付政策。对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，完善结余留用机制，健全合理超支分担机制。稳步推进县级医院实行按病种分值付费（DIP）。落实县域医共体医保基金使用内部监督管理责任。继续对不同层级医疗机构实行差别化支付政策。对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在总额预算上适当倾斜。五是加强医疗保障政策协同。实施动态调整医疗服务价格时，要统筹支持乡村医疗卫生机构发展，促进分级诊疗。落实一般诊疗费政策，根据医保基金统筹能力和患者承受能力调整乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构一般诊疗费，与医保基金统筹能力和患者承受能力相衔接。

主持人：紧密型县域医共体的建设背景是什么样的？

嘉宾：推进县域医共体建设是深化医改的一项重要举措，根本的出发点和落脚点是要让人民群众获得更高质量、更加便捷、更为经济的医疗卫生服务。近年来，我国医疗卫生服务能力整体提高，群众健康保障水平不断提升。但总的看，我国优质医疗资源的供给总量仍然不足，结构不合理，质量和效益还没有得到充分体现，尤其是部分地区基层医疗服务能力有所弱化，与群众能够就近“看得好病”的期望还存在差距。2019年，全国800多个县市开展了将县域内县乡两级医疗机构组成紧密型县域医共体试点；2020年国家卫生健康委，国家医保局,国家中医药局印发出台了紧密型县域医共体建设评判标准和检测指标；2023年年初，中共中央办公厅、国务院办公厅先后印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，提出加快构建紧密型县域医共体；2023年12月，国家卫生健康委，中央编办，国家发展改革委等十部委联合印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》；2024年6月，省卫生健康委、省委编办、省发改委等九厅委联合印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施意见》。2024年7月，市卫生健康委员会同各有关部门共同下发《关于全面推进朝阳市紧密型县域医疗卫生共同体建设的实施方案》。《实施方案》从四个方面提出22条重点任务，对紧密型县域医共体建设的外部管理、内部运行、支持政策等方面作出明确规定。强调了县域医共体建设的政策导向，就是“强县域、强基层”，推动实现一般疾病在市县解决、日常疾病在基层解决；明确了工作路径，就是建设责任、管理、服务、利益“四个共同体”，增强县域医共体建设的内生动力和可持续性；提出了发展要求，就是“紧密型、同质化、控费用、促分工、保健康”，确保县域医共体建设行稳致远。

主持人：我市紧密型县域医共体工作目标是什么？

嘉宾：2024年，以县（市）为单位全面推开紧密型县域医共体建设，12月底前，建平县基本建成紧密型县域医共体。到2025年底，全市县域医共体建设取得明显进展，县域医共体组织管理、投入保障、人事编制、医保支付等政策进一步完善。所有县（市）基本建成布局合理、人财物统一管理、权责清晰、运行高效、分工协作、服务连续、信息共享的县域医共体。到2027年底，县域医共体管理体制运行机制进一步巩固，县域防病治病和健康管理能力明显提升，乡村两级服务水平明显加强，医保基金县域使用效能不断提高，县域就诊率和基层就诊率不断提高，群众获得感进一步增强。

主持人：我市紧密型县域医共体建设的基本准则是什么？

嘉宾：一是坚持以人为本，健康优先。坚持把全面推进紧密型县域医共体建设作为维护和增进人民健康的重大改革任务，深入实施卫生健康优先发展战略，积极推动基层医疗卫生机构基本医疗与基本公共卫生服务有效融合，不断加强预防保健、疾病治疗和健康管理，努力为广大群众提供全方位、全周期卫生健康服务。

二是坚持资源下沉，服务优质。严格落实县级政府办医主体责任，优化整合县、乡、村三级医疗卫生服务资源，促进优质医疗卫生资源和医疗卫生人才下沉，着力带动基层医疗卫生服务质量和水平全面提升。

三是坚持因地制宜，一县一策。统筹考虑县域医疗卫生资源、经济发展水平、服务人口规模、疾病分布特点以及群众就医习惯等因素，鼓励县（市）根据自身发展实际因地制宜推进县域医共体建设。

主持人：紧密型县域医共体建设对基层医疗卫生服务能力有哪些提升?

嘉宾：基层医疗卫生机构是县域医疗卫生服务体系的重要组成部分，承担着居民家门口的健康“守门人”的重要职责。紧密型县域医共体建设通过整合区域医疗卫生资源，进一步推动人员、技术、服务、管理下沉至基层，提升基层医疗卫生服务能力，使更多常见病、多发病能够在县域内得到解决。

一是人员下沉，提升基层医疗服务能力。加强县域医共体与城市医院的合作，结合城市支援农村工作，开展帮扶的城市公立三级医院对县域医共体要至少派出3名以上专家给予医疗、药学、护理、管理等常年驻守指导,一般一个周期应常驻半年以上。通过专家派驻、专科共建、临床带教、远程协同、巡回医疗、科研和项目协作等方式，提升县域医共体服务能力和管理水平。牵头医院向乡镇（街道）常年派驻临床、管理人才，帮助解决基层问题，确保每个乡镇卫生院至少有1名县级牵头医院主治医师以上人员常年驻守基层服务。

二是资源共享，提升基层医疗机构同质化水平。整合优化县域医共体的资源布局，重点推进医学影像、医学检验、心电诊断、病理诊断、中心药房等共享中心的建设，并且向乡村延伸，提高服务和管理的同质化水平。指导各地统一医共体成员单位服务质量的控制标准，强化医疗质量和安全管理，大力推行基层检查、上级诊断、结果共享。

主持人：我们在网站上有关问题调查征集公众意见上发现，群众对中医康复治疗能力关注度也很高，下面我们就请林主任再介绍一下中医康复治疗能力。

主持人：什么是中医康复治疗，都包括哪些？

嘉宾：中医康复治疗是以中医基础理论为核心，以整体观念和辩证论治为康复特点，采用中医传统疗法对病患进行康复活动的疗法。经过数千年的实践和总结，具有完整的理论和治疗体系。主要包括推拿、针灸、气功、牵引、拔罐、中药、药膳、药浴等。经过人们康复意识的逐渐提高，中医康复治疗正走向世界，并正在成为康复医学工作者关注的焦点。

主持人：中医康复治疗的适应症和禁忌症都有哪些？

嘉宾：中医康复的对象是各种原因导致的心、身功能障碍，从理论上讲，每种伤病均会伴有程度不同的功能障碍，都应该是康复治疗的适应证。根据中医的传统和现代临床医学的划分习惯，目前康复治疗的适应症主要包括四大类，即：急性伤病后及手术后的患者、各类残疾者、各种慢性病患者、年老体弱者。禁忌证包括发热、各种传染性疾病，一般疾病未得到临床治疗时，以及伤病后生命体征不稳定时，均不适宜接受康复治疗。

主持人：中医康复治疗针对的因病致残都包括哪些情况？

嘉宾：因病致残是指疾病所致的身体残疾及精神障碍者，包括脏腑、五官、五体功能上的残疾、智力迟钝和精神疾病等。例如脑血管意外所致的偏瘫、周围神经损伤后形成的痿证和面瘫、关节肌肉病导致的痹症、聋哑、失明、失语、癫狂、五迟五软（包括小儿脑瘫）等病证。中医将热病瘥后诸证也列入病残范畴，并对其进行康复治疗。

主持人：中医康复治疗针对的外伤伤病和残疾都包括哪些情况？

嘉宾：外伤伤病和残疾是指运动损伤、挤压损伤或烧伤损伤等所致身体或精神心理残疾者。例如骨折后、颈椎病、外伤后截瘫、脑震荡、烧烫伤、脱位等病证。

主持人：中医康复治疗都针对哪些慢性病？

嘉宾：针对的是指急性病过后形成的迁延性病证及一些病程较长，缠绵不愈的病证，有脏腑组织功能障碍者。如慢性肾炎、慢性肝炎、胃下垂、肺结核、糖尿病、肥胖症等病证，都可以起到辅助治疗的作用。

主持人：中医康复治疗针对的衰老和老年病是指哪些情况？

嘉宾：针对的是指老年人有形体与心理功能障碍，或虽无明确病残，但有慢性病证者。例如，老年人高血压病、低血压症、高脂血症、心肌梗死、慢性阻塞性肺疾患、骨质疏松症、老年性痴呆等。

主持人：什么是中医牵引治疗，都有哪些适应症？

嘉宾：中医牵引治疗通常是利用专业的牵引仪器进行治疗，对颈椎病或者是腰椎间盘突出等疾病有一定的治疗效果，但具体成效因人而异。牵引治疗属于一种比较常见的治疗方法，包括的种类也相对较多。如果是颈椎牵引，通常需要使用牵引器将头颈部下颌用吊带固定，然后用滑轮将头顶部提起，需要注意控制好重量，避免力度太大，每次牵引的时间可以控制在30分钟左右，能够改善颈椎病。

主持人：什么是亚健康状态？中医康复治疗适合亚健康状态么？

嘉宾：中医康复治疗同样适合亚健康状态，亚健康状态也称第三状态、灰色状态、病前状态等，是指介于健康和疾病之间的一种状态，包括无临床症状或症状感觉轻微，但是已经有潜在的病理信息，是人们在身心情感方面处于健康与疾病之间的健康低质量状态及其体验。是激烈竞争、生存压力、环境恶化等使人的身心长期处于应激状态，身心出现难以消除的疲劳状态。其表现形式错综复杂，反复感冒、失眠、便秘、消化不良、阳痿遗精、临界高血压、糖耐量异常、超重等是其比较常见的证候。衰老、疲劳综合征、神经衰弱、更年期综合征，以及重病、慢性病的恢复期，均属于亚健康状态范畴。亚健康状态中，女性多于男性，中老年发生率较高,敏感、内向、多疑性格者是亚健康状态的易患人群，脑力劳动者高于体力劳动者。据调查，我国中年知识分子有75%处于亚健康状态，企业管理者高达85%。此外，城市高于农村，经济发达地区高于落后地区。亚健康状态在经济发达、社会竞争激烈的国家和地区普遍存在。据WHO的一项全球性调查，70%左右的人处于疾病与健康之间的状态。医学界对亚健康状态日益关注，它正成为一个新世纪的全球性医学研究课题。

主持人：亚健康状态的诱因都有哪些？

嘉宾：(一)社会因素，现代社会竞争激烈，生存压力增加，自然环境污染恶化，人的精神压力过大，体力透支,生活方式急剧变化。宗教信仰、传统文化、社会习俗与经济迅速发展之间的尖锐矛盾常常使人们陷入困惑、烦恼之中，长此以往，生理、心理疲累，超出自我调节范围，形成亚健康状态。(二)心理因素，不同性格的人，对于生活事件的易感程度不同，争胜好强的A型性格和压抑内向的C型性格最易出现亚健康状态。(三)生活因素，烟酒过度、膳食不平衡、缺乏运动、生活不规律、睡眠不足等，均是亚健康状态的发生原因。(四)环境污染，主要是水源污染、空气污染、声、电磁波辐射污染。在污染环境中，人体调节系统过度工作，加上污染物对人体的直接作用，导致不同形式的亚健康状态。比如噪声引起失眠、神经衰弱、血压高等;空气污染引起慢性咽喉炎、咽喉干燥、反复感冒等。(五) 生物因素，卫生习惯不良或抵抗力下降，致使病毒、细菌等微生物感染，也是引起亚健康状态的常见原因。人体处于内分泌功能的波动期，如青春期、月经期、妊娠期等，亦可因生理性的内分泌功能紊乱而表现出亚健康状态。